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Merci d'ajuster les pourcentages, pour que la somme de ceux-ci fasse 100%.
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Merci de saisir un nom pour ce bénéficiaire.
Merci de saisir un prénom pour ce bénéficiaire.
Le jour doit être compris entre 1 et 31.
Le mois doit être compris entre 1 et 12.
La date de naissance ne correspond pas à un jour calendaire.
Merci de saisir une durée d'adhésion.
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Merci de prendre connaissance des mentions légales, de la notice d'information et des statuts d'Amphitea.
Merci de prendre connaissance du délai de renonciation.
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Merci de choisir d'imprimer votre autorisation de prélèvement ou de choisir de la recevoir par courrier.
Merci de saisir un RIB valide.
Merci de saisir un IBAN valide.
Merci de choisir la civilité du conjoint.
Merci de saisir le nom du conjoint.
Merci de saisir le prénom du conjoint.
Merci de saisir le nom de jeune fille du conjoint.
Merci de saisir une année sur 4 chiffres.
Merci de saisir une année antérieure à la date actuelle.
Merci de saisir une date antérieure à la date actuelle.
Vous devez être majeur pour souscrire à notre mutuelle santé.
Pour le régime TNS, vous devez avoir entre 18 et 54 ans pour souscrire à notre mutuelle santé.
Merci de préciser si votre fiscalité bénéficie de la loi 154 bis du CGI (Madelin).
Merci de saisir la date de fin de votre exercice comptable.
Merci de choisir la date début de votre adhésion à notre mutuelle santé.
Merci d'indiquer si vous voulez assurer votre conjoint.
Votre conjoint doit avoir au moins 18 ans pour bénéficier de notre mutuelle santé.
Merci d'indiquer le nombre d'enfants à charge à assurer.
Votre enfant doit avoir moins de 26 ans pour bénéficier de notre mutuelle santé.
Merci de cocher la case pour confirmer avoir pris connaissance des conditions générales.
Merci de choisir votre fréquence de paiement.
Merci de reconnaître ces mentions.
Merci de reconnaître l'exactitude des informations saisies.
Merci de saisir votre numéro de sécurité sociale.
Merci de saisir votre numéro d'affiliation à une caisse de sécurité sociale.
Merci de saisir le numéro de sécurité sociale de votre conjoint.
Merci de saisir le numéro d'affiliation à une caisse de sécurité sociale de votre conjoint.
Merci de saisir le numéro de sécurité sociale de votre enfant.
Merci de saisir le numéro d'affiliation à une caisse de sécurité sociale de votre enfant.
Merci de cocher la case pour confirmer votre adhésion.
Merci de choisir votre régime social.
Merci de choisir une date d'effet.
Merci de choisir le régime social de votre conjoint.
Merci de choisir le régime social de votre enfant.
Pour le régime TNS, votre enfant doit avoir moins de 21 ans pour bénéficier de notre mutuelle santé.
Le numéro d'affiliation ne correspond pas à votre régime social.
Le format du numéro d'affiliation est invalide.
Le numéro d'affiliation doit comporter 9 chiffres.
Merci de choisir la civilité de cet enfant.
Merci de saisir le nom de cet enfant.
Merci de saisir le prénom de cet enfant.
Merci de saisir le jour de naissance de l'enfant
Merci de saisir le mois de naissance de l'enfant
Merci de saisir l'année de naissance de l'enfant
Le numéro de sécurité sociale n'est pas valide.
Ce champs ne doit contenir que des caractères alphabétiques.
Merci de saisir une date antérieure à la date d'effet.
Merci de saisir votre jour de naissance
Merci de saisir votre mois de naissance
Merci de saisir votre année de naissance
Le jour doit être compris entre 1 et 31
Le mois doit être compris entre 1 et 12
La date de naissance ne correspond pas à un jour calendaire
Merci de saisir un code postal valide.
Merci de saisir le jour de fin d'exercice comptable
Merci de saisir le mois de fin d'exercice comptable
Merci de saisir l'année de fin d'exercice comptable
Le jour doit être compris entre 1 et 31
Le mois doit être compris entre 1 et 12
La date de fin d'exercice comptable ne correspond pas à un jour calendaire
Merci de saisir le jour de naissance de votre conjoint
Merci de saisir le mois de naissance de votre conjoint
Merci de saisir l'année de naissance de votre conjoint
Le jour doit être compris entre 1 et 31
Le mois doit être compris entre 1 et 12
La date de naissance ne correspond pas à un jour calendaire
Merci de saisir le jour de naissance de l'enfant 1
Merci de saisir le mois de naissance de l'enfant 1
Merci de saisir l'année de naissance de l'enfant 1
Le jour doit être compris entre 1 et 31
Le mois doit être compris entre 1 et 12
La date de naissance de l'enfant 1 ne correspond pas à un jour calendaire
Merci de saisir le jour de naissance de l'enfant 2
Merci de saisir le mois de naissance de l'enfant 2
Merci de saisir l'année de naissance de l'enfant 2
Le jour doit être compris entre 1 et 31
Le mois doit être compris entre 1 et 12
La date de naissance de l'enfant 2 ne correspond pas à un jour calendaire
Votre âge ne correspond pas aux critères
l'âge de votre conjoint ne correspond pas aux critères
Votre enfant doit être né avant la date deffet
18
54
130
54
TN
XX
10
3
RG
AM
98
21
26