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Votre e-mutuelle sur-mesure, lexique

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Retrouvez sa définition dans le lexique.

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  • Adhérent

    Personne ayant souscrit un contrat à titre individuel ou affilié en tant que salarié au titre d'un contrat collectif souscrit par son employeur.

    Affection de longue durée (ALD)

    Maladie qui nécessite un suivi et des soins prolongés (plus de six mois) et dont les traitements sont pris en charge à 100 % par la Notre mutuelle santé propose une assistance complète pour vous soutenir en cas d'affection de longue durée.

    Affiliation / Affilié

    Rattachement d'une personne (l'affilié) au régime de la Sécurité Sociale. Dès lors, l'affilié a le droit de bénéficier des prestations de la Sécurité Sociale et l'obligation de cotiser.

    Ameli

    Site Internet de la Sécurité Sociale : www.ameli.fr

    Ayant droit

    Personne bénéficiant des garanties prévues au contrat non à titre personnel mais du fait de ses liens de parenté avec l'assuré. Les ayants droit peuvent être, dans le cadre d'une couverture complémentaire Santé, le conjoint, le concubin ou bien les enfants à charge.
    Notre mutuelle santé et notre sur-complémentaire FlexeoSanté+ couvrent gratuitement vos enfants à partir du 3ème enfant, en savoir plus.

  • Base de Remboursement (BR)

    Tarif servant de base à la Sécurité sociale pour effectuer ses remboursements. Il est parfois inférieur aux dépenses réellement engagées. Il désigne :
    soit le tarif de convention, lorsque les soins sont pratiqués par un praticien conventionné, soit le tarif d'autorité, lorsque les soins sont pratiqués par un praticien non conventionné, ou soit la base de remboursement des frais d'appareillage, d'optique, etc.

    Bénéficiaire

    Personne qui peut percevoir des prestations au titre du contrat soit à titre personnel (l'assuré principal), soit du fait de ses liens de parenté avec l'assuré principal direct (les ayants droit).
    Notre mutuelle santé et notre sur-complémentaire FlexeoSanté+ couvrent gratuitement vos enfants à partir du 3ème enfant, en savoir plus.

  • Caisse Nationale de l'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés

    La CNAMTS est la caisse qui gère au plan national la branche Assurance Maladie du régime général de Sécurité sociale. Communément, les salariés des professions non agricoles travaillant en France sont affiliés au régime général et sont couverts sous certaines conditions pour les risques suivants : maladie (soins de santé et arrêts de travail), invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles (soins de santé et arrêts de travail).

    Caisse Primaire d'Assurance Maladie

    Une CPAM assure dans sa circonscription (il existe au moins une CPAM par département) entre autres l'immatriculation, le calcul et le paiement des prestations de soins de santé des assurés sociaux relevant du régime général.

    Carence

    Voir Délai d'attente, de carence, ou de stage.

    Centre de Gestion

    Centre AG2R LA MONDIALE dans lequel sont gérés l'affiliation des assurés, l'encaissement des cotisations et le versement des prestations.

    Certificat de radiation

    Document établi par la précédente complémentaire santé, suite à la résiliation du contrat de l'assuré, qui permet, lors de la souscription à une nouvelle complémentaire santé, d'éviter certains délais d'attente.

    Complémentaire Santé (communément appelée "mutuelle")

    Couverture proposée par les mutuelles, les institutions de prévoyance et les sociétés d'assurance, qui vient en complément des garanties de la Sécurité sociale. Il s'agit donc d'une prise en charge partielle ou totale des frais de santé non remboursés à l'assuré par la Sécurité sociale.
    En savoir plus sur notre complémentaire.

    Conventions médicales

    La relation entre la Sécurité sociale et les professionnels libéraux (médecins, sages-femmes, chirurgiens dentistes, auxiliaires médicaux) est définie par des conventions négociées avec les représentants syndicaux des différentes professions. Elles déterminent notamment les montants auxquels sont facturées les prestations des praticiens conventionnés. Les tarifs dits de convention sont révisés selon une période variable.

    Couverture Maladie Universelle (CMU)

    Depuis le 1er janvier 2000, la loi sur la Couverture maladie universelle (CMU) permet à toute personne résidant en France de façon stable et régulière, et qui n'est pas déjà couverte à quelque titre que ce soit par un régime obligatoire d'assurance maladie, de bénéficier de la Sécurité sociale pour la prise en charge de ses dépenses santé : la CMU de base.
    La CMU complémentaire est accordée sous condition de ressources. Elle permet de bénéficier d'une prise en charge à 100% des dépenses de santé, sans avoir à faire l'avance des frais.

  • Date d'effet de la garantie

    Date à laquelle l'assuré peut prétendre à la garantie qu'il a souscrite après application des éventuelles périodes d'attente, de carence ou de stage.

    Délai d'attente, de carence ou de stage

    Période qui suit l'adhésion ou la souscription et pendant laquelle l'assuré cotise à une complémentaire Santé sans pouvoir bénéficier des prestations pour tout ou partie des risques. Ce délai est notamment appliqué lorsque l'assuré ne peut justifier d'une couverture complémentaire précédente et similaire (certificat de radiation de la précédente complémentaire). Avec notre mutuelle santé, vous n'avez pas de délai de carence : vous êtes couvert immédiatement (dès le début de votre contrat). Avec notre sur-complémentaire FlexeoSanté+, un délai de carence s’applique selon les conditions indiquées dans le règlement mutualiste.

    Dépassement d'honoraires

    La part des honoraires d'un praticien dépassant la Base de Remboursement (tarif servant de base aux remboursements de la Sécurité sociale en secteur conventionné). Cette part de la dépense n'est jamais remboursée par le régime de la Sécurité sociale.
    Elle peut faire l'objet de la prise en charge totale ou partielle par notre mutuelle santé suivant le niveau de garanties choisi.
    Si vous possédez déjà une mutuelle via votre entreprise et que les dépassements d'honoraires ne sont pas suffisamment pris en charge, notre sur-complémentaire santé vous permet de compléter vos garanties
    Pour évaluer vos besoins Santé, simuler un remboursement ou obtenir un devis en ligne anonyme et gratuit cliquez ici.

    Devis

    Document détaillé remis par le professionnel de santé présentant la nature des dépenses et leur montant. Ce document est notamment nécessaire pour délivrer une prise en charge des remboursements en optique et en dentaire, ainsi que pour informer l'assuré du montant des remboursements et des frais qui resteront éventuellement à sa charge.
    Rapide et pratique ! Avec notre mutuelle santé vous avez accès à votre Espace Assuré en ligne dans lequel vous pouvez nous soumettre vos devis. Vous obtenez ainsi plus rapidement une réponse de notre part.

  • Etablissements spécialisés

    Sont considérés comme établissements spécialisés les maisons de repos, de convalescence, de retraite, de gériatrie, de post-cure, les hôpitaux psychiatriques, les établissements de chirurgie esthétique, les cliniques diététiques, les colonies sanitaires, les aériums, les préventoriums, les centres de rééducation fonctionnelle, etc...

    Exclusions de garanties

    Situations, risques ou maladies pour lesquels les dépenses de soins ou les pertes de revenu ne sont pas couvertes par le contrat. Elles doivent être obligatoirement précisées dans les documents contractuels.
    Les garanties sont l'ensemble des prestations dont bénéficient les assurés.

    Exonération du ticket modérateur

    Les assurés sociaux peuvent être exonérés du ticket modérateur dans certains cas :

    • Les personnes atteintes d'une maladie reconnue de longue durée (uniquement les soins en rapport avec la maladie).
    • Les personnes subissant une intervention chirurgicale d'une certaine gravité (de plus de 30 jours par exemple).
    • Les nouveaux-nés hospitalisés dans les 30 premiers jours.
    • Les femmes enceintes pendant une période qui débute 4 mois avant la date présumée de l'accouchement et se termine à la date de l'accouchement.
    • Les titulaires d'une rente accident du travail, d'une pension militaire et/ou invalidité.

    L'exonération est accordée pour une durée limitée ou illimitée selon la situation. La participation de la Sécurité sociale est égale à 100% du tarif de responsabilité et laisse à la charge de l'assuré les dépassements d'honoraires et de tarifs.

  • Forfait 18 euros

    La participation forfaitaire de 18 euros est à votre charge lorsque vous bénéficiez d'actes dont le tarif est égal ou supérieur à 91 euros, ou ayant un coefficient égal ou supérieur à 50 qu'ils soient pratiqués en cabinet de ville (depuis le 1er décembre 2007), dans un centre de santé ou en établissement de santé (hôpital, clinique) dans le cadre de consultations externes ou qu'ils concernent les frais d'une hospitalisation en établissement de santé.

    Forfait Hospitalier

    voir Forfait Journalier.

    Forfait journalier* (ou Forfait Hospitalier ou Forfait Journalier Hospitalier)

    Participation financière de l'assuré aux frais d'hébergement ou d'entretien en cas d'hospitalisation supérieure à 24 heures. Celle-ci est non remboursée par la Sécurité sociale et son montant est fixé par arrêté interministériel à 16€ par jour depuis le 01/01/2007 sauf en cas d'hospitalisation dans un service de psychiatrie où il est fixé à 12€.
    Une prise en charge de cette participation est généralement prévue au titre de la complémentaire. Pour évaluer vos besoins Santé et obtenir un devis en ligne anonyme et gratuit cliquez ici.
    *Le forfait journalier hospitalier ne s'applique pas aux régimes Alsace-Moselle et monégasque.

    Frais de séjour

    Frais (de repas, de logement, d'occupation des salles d'opération, ...) occasionnés en cas d'hospitalisation. Une partie est prise en charge par le régime obligatoire, l'autre par AG2R LA MONDIALE pour ses assurés.
    Notre mutuelle ainsi que notre sur-complémentaire santé prennent en charge vos frais de séjour. Pour en savoir plus, cliquez ici.
    Pour évaluer vos besoins Santé et obtenir un devis en ligne anonyme et gratuit cliquez ici.

    Frais médicaux

    Ensemble des frais de santé exposés par un patient et susceptibles d'être pris en charge par une assurance maladie (consultations et visites médicales, pharmacie, hospitalisation, ...).
    Pour en savoir plus sur la complémentaire santé AG2R LA MONDIALE : cliquez ici.

    Frais réels

    Dépenses réellement engagées par les assurés. Elles doivent figurer sur les feuilles de soins, les décomptes de la Sécurité sociale et les factures d'hospitalisation.

    Franchise médicale

    La franchise est une somme qui est déduite des remboursements effectués par votre caisse d'Assurance Maladie sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires.
    Le montant de la franchise est de :

    • 50 centimes d'euro par boîte de médicaments (ou toute autre unité de conditionnement : flacon par exemple) ;
    • 50 centimes d'euro par acte paramédical ;
    • 2 euros par transport sanitaire.

    Le montant de la franchise est plafonné à 50 euros par an pour l'ensemble des actes ou prestations concernés et est plafonné par jour à 2 € sur les actes paramédicaux et à 4 € pour les transports sanitaires.

  • Hors-nomenclature

    Acte médico-chirurgical qui ne figure pas dans la nomenclature générale des actes professionnels remboursés par la Sécurité sociale.

  • Médecin conventionné

    Voir Praticien conventionné appartenant au secteur 1.

    Médecin Traitant ou Médecin Référent

    C'est le médecin généraliste qui coordonne l'ensemble de vos soins et vous dirige éventuellement vers des spécialistes. Le remboursement par la Sécurité sociale d'une consultation de spécialiste hors parcours de soins (non prescrite par le médecin traitant) est minoré.

    Modulo Santé

    Nom d'une formule de la mutuelle santé proposée par AG2R LA MONDIALE. Modulo Santé vous propose des prestations de base qui peuvent être améliorées. Pour cela, il vous suffit d'ajouter des renforts (optique, dentaire, hospitalisation, ...). Ce système de complémentaire santé à la carte proposé par AG2R LA MONDIALE vous garantie un tarif ajusté à vos besoins.
    Pour en savoir plus cliquez ici.
    Pour obtenir un devis en ligne anonyme et gratuit, évaluer vos besoins ou personnaliser votre complémentaire santé, cliquez ici.

    Mutuelle santé ou Mutuelle

    Voir Complémentaire Santé.

  • Participation forfaitaire de 1€

    Elle s'applique, aux adultes de plus de 18 ans, pour toutes les consultations ou actes réalisés par un médecin, (que vous respectiez ou non le parcours de soins coordonnés), mais également sur vos examens radiologiques ou analyses.

    Praticiens conventionnés appartenant au secteur 1

    Les médecins exerçant en secteur 1 sont engagés à appliquer les tarifs conventionnés. Ils ne peuvent facturer de dépassement d'honoraires qu'à titre exceptionnel, en cas d'une exigence particulière du patient. Le dépassement d'honoraires n'est pas remboursé par l'Assurance Maladie. Il reste à votre charge.
    Notre mutuelle santé vous rembourse totalement ou partiellement les dépassements d'honoraires suivant le niveau de garanties choisi.
    Si vous possédez déjà une mutuelle via votre entreprise et que les dépassements d'honoraires ne sont pas suffisamment pris en charge, notre sur-complémentaire santé vous permet de compléter vos garanties.
    Pour simuler un remboursement et obtenir un devis en ligne anonyme et gratuit cliquez ici.

    Praticiens conventionnés appartenant au secteur 2

    Un médecin traitant exerçant en secteur 2, dit secteur "à honoraires libres", fixe lui-même ses tarifs. Ils sont supérieurs aux tarifs de convention.
    L'écart entre le prix payé et le tarif de convention n'est pas remboursé par l'Assurance Maladie. Il reste à votre charge. Notre mutuelle santé vous rembourse totalement ou partiellement cet écart de tarifs suivant le niveau de garanties choisi.
    Si vous possédez déjà une mutuelle via votre entreprise et que les dépassements d'honoraires ne sont pas suffisamment pris en charge, notre sur-complémentaire santé vous permet de compléter vos garanties.
    Pour simuler un remboursement et obtenir un devis en ligne anonyme et gratuit cliquez ici.
    Le médecin est tenu d'afficher ses tarifs dans sa salle d'attente ; vous pouvez aussi les lui demander par téléphone, au moment où vous prenez rendez-vous.

    Primo Santé

    Nom d'une formule de la mutuelle proposée par AG2R LA MONDIALE. Elle vous satisfera si vous recherchez une complémentaire santé sans garantie superflue ni assistance. Vous êtes couvert au meilleur prix pour vos frais de santé courants. Primo Santé est une formule répondant aux critères d'un contrat responsable, sans délai de carence : vous êtes couvert immédiatement !
    Pour en savoir plus cliquez ici.
    Pour obtenir un devis en ligne anonyme et gratuit ou évaluer vos besoins, cliquez ici.

  • Régime obligatoire (RO)

    Régimes obligatoires de protection sociale couvrant tout ou une partie des risques liés à la maladie, à la maternité et aux accidents de la vie privée et professionnelle, les maladies professionnelles et les invalidités.
    Avec notre offre en santé complétez efficacement la couverture partielle assurée par le régime obligatoire de la Sécurité Sociale.
    Pour en savoir plus, cliquez ici.
    Pour évaluer vos besoins Santé et obtenir un devis en ligne anonyme et gratuit cliquez ici.

    Renfort

    Système de personnalisation de formules de la mutuelle proposée par AG2R LA MONDIALE. Nos renforts (renforts optique, dentaire, hospitalisation.) vous permettent d'adapter votre complémentaire santé à vos besoins réels. Ce système de complémentaire santé à la carte proposé par AG2R LA MONDIALE vous garantit un tarif plus juste !
    Pour en savoir plus cliquez ici.
    Pour personnaliser votre mutuelle santé cliquez ici.
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    Reste à charge

    Ce sont les dépenses non remboursées par l'assurance maladie obligatoire. Sur cette partie peuvent intervenir, totalement ou partiellement, des complémentaires santé ou sur-complémentaires, telles que celles proposées par AG2R LA MONDIALE.
    Pour en savoir plus sur notre offre en santé, cliquez ici.

  • Soins externes

    Soins reçus en établissement hospitalier (public ou privé) sans qu'il y ait hospitalisation.

    Sur-complémentaire santé

    Couverture proposée par certaines mutuelles, institutions de prévoyance ou sociétés d'assurance, qui vient en complément des garanties :

    • de la Sécurité sociale,
    • de votre mutuelle (souscrite individuellement ou souscrite par votre employeur pour votre compte).

    La sur-complémentaire santé permet d'augmenter vos remboursements sur des garanties trop faiblement remboursées par votre mutuelle.
    En savoir plus sur notre sur-complémentaire FlexeoSanté+

  • Tarif d'autorité

    Tarif appliqué par la Sécurité sociale pour ce qui concerne les actes effectués par des praticiens exerçant hors convention. Une partie de celui-ci est remboursé par la Sécurité sociale.

    Tarif de Convention (TC)

    Le tarif de convention est le barème qui est utilisé par la Sécurité sociale pour vous rembourser vos soins médicaux dispensés par un praticien conventionné (secteur 1 ou 2). Il est retenu comme base de remboursement quel que soit le montant de vos dépenses. Connaître ce terme permet de mieux comprendre les garanties indiquées dans votre contrat.

    Tarif Forfaitaire de Responsabilité (TFR) (utilisé uniquement en pharmacie)

    C'est le tarif de référence pour le remboursement de certains médicaments de marque. Il est calculé à partir du prix des médicaments génériques correspondants. Le TFR permet à la sécurité sociale de rembourser les médicaments de marque à hauteur du prix du générique correspondant.

    Ticket modérateur

    Pour vos frais médicaux, c'est la part qui reste à votre charge après remboursement de la Sécurité sociale, même pour les médecins conventionnés. Dans certains cas l'assuré peut bénéficier de l'exonération du ticket modérateur.
    Notre offre en santé vous propose un ensemble de solutions pour rembourser totalement ou partiellement le ticket modérateur suivant le niveau de garanties choisi. Pour simuler un remboursement et obtenir un devis en ligne anonyme et gratuit cliquez ici.

    Tiers-Payant

    Paiement direct, au professionnel de santé, total ou partiel des frais médicaux ou pharmaceutiques par AG2R LA MONDIALE en lieu et place de l'assuré. Cette dispense d'avance de frais se fait soit sur présentation de la carte de tiers-payant (pharmacie, laboratoires, radiologie), soit par l'établissement d'une prise en charge (hospitalisation, frais optique et dentaire).

  • Vignette blanche

    Médicament remboursé à 65% par le régime général de la Sécurité sociale. Notre mutuelle santé vous rembourse vos médicaments à 100% du Tarif Forfaitaire de Responsabilité.

    Vignette Bleue

    Médicament dit de "confort" remboursé à 35% par le régime général de la Sécurité sociale. Notre mutuelle santé vous rembourse vos médicaments à 100% du Tarif Forfaitaire de Responsabilité.

 
Logo_AG2R-LA MONDIALE-VIA-SANTE.png Santé Actif et Santé 55 ans et + sont assurés par ViaSanté, mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité immatriculée sous le N° de SIREN 777 927 120. Siège social : Mutuelle VIASANTE 104-110, boulevard Haussmann – 75008 PARIS.
FlexeoSanté+ est assuré par ViaSanté, mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité immatriculée sous le N° de SIREN 777 927 120. Siège social : Mutuelle VIASANTE 104-110, boulevard Haussmann – 75008 PARIS.

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